當(dāng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”淪為“醫(yī)保套現(xiàn)”工具，我們離真正的尊嚴(yán)養(yǎng)老還有多遠(yuǎn)

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合變味成“醫(yī)保套現(xiàn)”，病灶何在

光憤怒沒用，我們需要看清問題的根源。為何初衷美好的模式，會(huì)滋生如此扭曲的亂象？病灶深植于幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：

1.“醫(yī)”“養(yǎng)”割裂，生搬硬套：“兩張皮”下的監(jiān)管真空

• 痛點(diǎn)直擊：很多所謂的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)，本質(zhì)是“養(yǎng)老院硬塞個(gè)小診所”或“醫(yī)院角落劃塊養(yǎng)老區(qū)”。醫(yī)療系統(tǒng)和養(yǎng)老系統(tǒng)各自為政，病歷不互通，責(zé)任不清晰。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為了生存，只能盯著“醫(yī)”的部分想辦法創(chuàng)收——最容易的，就是利用醫(yī)保政策。

• 套現(xiàn)溫床：在這種割裂狀態(tài)下，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管存在巨大盲區(qū)。醫(yī)保部門熟悉醫(yī)院管理，但對嵌入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為監(jiān)控乏力；民政部門管養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，卻不懂醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)保規(guī)則�！叭�不管”地帶，成了套保的沃土。虛構(gòu)診療項(xiàng)目、過度檢查、小病大治，甚至串通老人“掛床住院”等亂象層出不窮。

• 案例刺痛：某地養(yǎng)老院被曝出，給幾乎所有能走動(dòng)的老人每天都開“中頻電療”、“紅外線照射”，項(xiàng)目雷同，治療記錄卻“個(gè)性十足”。醫(yī)�；�金大量流失，老人成了流水線上的“治療道具”。

2.支付體系畸形：醫(yī)保“不敢放”，自費(fèi)“扛不住”

• 痛點(diǎn)直擊：真正優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)成本高昂——需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、康復(fù)設(shè)施、適老化環(huán)境、個(gè)性化服務(wù)。然而：

• 醫(yī)保支付范圍窄且嚴(yán)：現(xiàn)行醫(yī)保制度主要覆蓋疾病治療，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的預(yù)防保健、慢病管理、康復(fù)護(hù)理、生活照料等核心“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)支持極其有限，且報(bào)銷審核嚴(yán)格。機(jī)構(gòu)提供這些真正有價(jià)值的服務(wù)，很難獲得醫(yī)保補(bǔ)償。

• 自費(fèi)負(fù)擔(dān)過重：全部成本轉(zhuǎn)嫁給老人，絕大多數(shù)家庭難以承受。

• 長護(hù)險(xiǎn)覆蓋不足：長期護(hù)理保險(xiǎn)旨在解決失能老人的照護(hù)費(fèi)用，但試點(diǎn)范圍有限、評估標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格、支付標(biāo)準(zhǔn)不高，且很多地方尚未將真正的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)納入支付范圍。

• 套現(xiàn)誘因：畸形的支付體系逼迫機(jī)構(gòu)“另辟蹊徑”。既然提供“真醫(yī)養(yǎng)”不賺錢甚至虧錢，而利用醫(yī)保規(guī)則漏洞（如過度提供可報(bào)銷的理療項(xiàng)目）卻能快速“創(chuàng)收”，在生存壓力下，道德風(fēng)險(xiǎn)急劇上升�！安惶妆�，難生存”成了部分機(jī)構(gòu)無奈的潛規(guī)則。

3.服務(wù)對象模糊：“一鍋燴”下的資源錯(cuò)配與質(zhì)量稀釋

• 痛點(diǎn)直擊：許多機(jī)構(gòu)為了追求入住率，不論老人是活力自理、輕度失能還是重度失智，統(tǒng)統(tǒng)接收。有限的醫(yī)療資源（醫(yī)生、護(hù)士、設(shè)備）被嚴(yán)重稀釋。

• 套現(xiàn)縫隙：當(dāng)真正需要高強(qiáng)度醫(yī)療護(hù)理的重度失能老人得不到足夠關(guān)注時(shí)，機(jī)構(gòu)為了“平衡”，可能對相對健康的老人“創(chuàng)造需求”——比如給沒有明確指征的老人也開上各種理療套餐，美其名曰“預(yù)防保健”，實(shí)則為“醫(yī)保創(chuàng)收”。資源錯(cuò)配，為過度醫(yī)療提供了操作空間。

4.人才匱乏與標(biāo)準(zhǔn)缺失：專業(yè)空心化下的“任性”操作

• 痛點(diǎn)直擊：真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合，需要既懂醫(yī)療又懂養(yǎng)老的復(fù)合型人才（如老年照護(hù)師、老年病�？漆t(yī)生護(hù)士）�，F(xiàn)實(shí)中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員水平參差不齊，護(hù)工普遍缺乏專業(yè)醫(yī)療知識。

• 套現(xiàn)便利：專業(yè)能力不足，導(dǎo)致對老人真實(shí)醫(yī)療需求的判斷失準(zhǔn)。什么治療是必要的？什么康復(fù)是有效的？缺乏專業(yè)判斷，就容易受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，“指征”可以變得很“靈活”。同時(shí)，全國統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評估監(jiān)管體系尚未健全，什么能做、做到什么程度才算好？缺乏標(biāo)尺，亂象自然滋生。

二、如何讓“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”回歸初心，照亮晚年

戳破膿瘡是為了更好地療愈。讓“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”掙脫“醫(yī)保套現(xiàn)”的泥沼，真正成為守護(hù)老人尊嚴(yán)的燈塔，需要系統(tǒng)性破局：

1.打破“兩張皮”，構(gòu)建“真融合”的筋骨

• 核心：建立以“人”為中心的服務(wù)閉環(huán)。

• 實(shí)操建議：

• 鐵律：強(qiáng)制信息共享！國家層面推動(dòng)建設(shè)統(tǒng)一的區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息平臺(tái)。機(jī)構(gòu)內(nèi)部必須實(shí)現(xiàn)電子健康檔案與護(hù)理記錄、生活照料信息的**無縫整合與實(shí)時(shí)共享。醫(yī)生開處方，護(hù)士和護(hù)工立刻能看到；護(hù)工發(fā)現(xiàn)老人異常，能一鍵通知醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。消滅信息孤島，讓服務(wù)圍著老人轉(zhuǎn)。

• 推行“跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)”（IDT）模式：以每位老人為核心，組建固定團(tuán)隊(duì)（至少包含醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、社工/心理師、資深護(hù)工）。每周必須召開協(xié)同會(huì)議，共同評估老人身心狀況，動(dòng)態(tài)制定、調(diào)整個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃（ICP）。讓醫(yī)療決策融入日常照護(hù)，讓生活護(hù)理支撐醫(yī)療目標(biāo)。

• 定義“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包”：由衛(wèi)健、醫(yī)保、民政部門聯(lián)合牽頭，基于不同失能等級（如輕度、中度、重度失能，認(rèn)知障礙等），科學(xué)定義標(biāo)準(zhǔn)化、菜單化的整合服務(wù)包。明確每個(gè)等級下，包含哪些必要的醫(yī)療服務(wù)（如巡診頻次、慢病管理項(xiàng)目）、護(hù)理服務(wù)（如ADL支持等級）、康復(fù)項(xiàng)目、心理社會(huì)支持等。讓服務(wù)內(nèi)容透明、可衡量。

2.重構(gòu)支付體系：疏通血脈，讓價(jià)值回歸

• 核心：讓醫(yī)保/長護(hù)險(xiǎn)為“有價(jià)值的整合服務(wù)”買單，堵住“無效過度醫(yī)療”的漏洞。

• 實(shí)操建議：

• 醫(yī)保改革：精準(zhǔn)支付“整合價(jià)值”。對于納入標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)包、且在資質(zhì)達(dá)標(biāo)機(jī)構(gòu)內(nèi)提供的**符合規(guī)范的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)（特別是慢病管理、定期健康監(jiān)測、基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)防性護(hù)理等），探索按人頭付費(fèi)（Capitation）或按床日打包付費(fèi)（Bundled Payment）模式。將資金預(yù)付給機(jī)構(gòu)，**激勵(lì)其通過預(yù)防和有效管理減少不必要的昂貴治療，而不是鼓勵(lì)多做檢查多開藥。

• 加速長護(hù)險(xiǎn)：成為支付主渠道。大力推動(dòng)長護(hù)險(xiǎn)全國落地、擴(kuò)面提質(zhì)。明確將符合資質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)支付范圍�；�于科學(xué)評估的失能等級和標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)包，由長護(hù)險(xiǎn)基金支付大部分整合服務(wù)費(fèi)用。使機(jī)構(gòu)收入來源穩(wěn)定、透明，減少對醫(yī)保套現(xiàn)的依賴。

• 嚴(yán)打騙保：零容忍高壓線。醫(yī)保、衛(wèi)健、民政、公安等部門建立常態(tài)化聯(lián)合稽查機(jī)制。運(yùn)用大數(shù)據(jù)監(jiān)控，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)頻次異常、項(xiàng)目高度雷同、費(fèi)用激增等情況重點(diǎn)核查。對查實(shí)的騙保行為，頂格處罰（巨額罰款、取消定點(diǎn)資格、追究刑責(zé)），并公開曝光，形成強(qiáng)大震懾。

3.精準(zhǔn)聚焦，分級服務(wù)：把資源用在刀刃上

• 核心：明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心服務(wù)對象是失能、半失能、高齡、多病共存的老人。

• 實(shí)操建議：

• 強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)化評估：所有申請入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的老人，必須接受統(tǒng)一的、權(quán)威的老年人能力綜合評估（涵蓋日常生活能力ADL、工具性生活能力IADL、認(rèn)知功能MMSE/MoCA、精神狀態(tài)、慢病情況等）。評估結(jié)果作為分級服務(wù)、費(fèi)用支付的核心依據(jù)。

• 引導(dǎo)機(jī)構(gòu)差異化定位：政策鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)根據(jù)自身資源稟賦，明確服務(wù)定位（如專攻失智照護(hù)、專精重癥醫(yī)療護(hù)理、或側(cè)重慢病康復(fù)等）。避免“大而全”，追求“專而精”。政府資源配置（如補(bǔ)貼、床位指標(biāo)）向聚焦核心人群、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)的機(jī)構(gòu)傾斜。

• 構(gòu)建區(qū)域服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：推動(dòng)建立區(qū)域內(nèi)不同定位、不同層級的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心、二三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)介協(xié)作機(jī)制。確保老人健康狀況變化時(shí)，能在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)得到順暢、及時(shí)的轉(zhuǎn)介服務(wù)。

4.鍛造人才，立好規(guī)矩：夯實(shí)專業(yè)與監(jiān)管的基石

• 核心：專業(yè)的人做專業(yè)的事，明確的尺子量出高質(zhì)量。

• 實(shí)操建議：

• 國家戰(zhàn)略：打造“老年照護(hù)師”隊(duì)伍。將“老年照護(hù)師”確立為國家新職業(yè)，加快制定國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、技能等級認(rèn)定體系和系統(tǒng)的培養(yǎng)路徑。這是打通“醫(yī)”“養(yǎng)”隔閡的關(guān)鍵橋梁人才。

• 機(jī)構(gòu)內(nèi)訓(xùn)：強(qiáng)制交叉賦能。要求機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部培訓(xùn)體系：醫(yī)護(hù)人員必須接受老年綜合評估、老年心理、溝通技巧、基本生活照料理念培訓(xùn)；護(hù)工必須掌握基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測、常見藥物管理、壓瘡預(yù)防、吞咽障礙護(hù)理、基本康復(fù)輔助技能等。定期考核。

• 制定國標(biāo)，強(qiáng)化監(jiān)管：

出臺(tái)國家標(biāo)準(zhǔn)：由國家層面制定《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》、《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指南》等強(qiáng)制性或推薦性國標(biāo)，明確機(jī)構(gòu)設(shè)置門檻、人員配置要求、服務(wù)流程規(guī)范、安全保障措施、質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。

建立“黑名單”與“紅名單”：實(shí)施嚴(yán)格的機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)退出機(jī)制。定期由第三方或政府部門依據(jù)國標(biāo)進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量評估，結(jié)果強(qiáng)制公開公示。對違規(guī)套保、發(fā)生嚴(yán)重事故、服務(wù)質(zhì)量低劣的機(jī)構(gòu)列入“黑名單”，取消資質(zhì)；對優(yōu)秀機(jī)構(gòu)列入“紅名單”，給予政策激勵(lì)。讓陽光成為最好的消毒劑。

真正的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，尊嚴(yán)是其不可觸碰的底線。當(dāng)老人的醫(yī)保卡成了某些機(jī)構(gòu)的“提款機(jī)”，當(dāng)無謂的“治療”取代了溫暖的陪伴，我們失去的不僅是金錢，更是為人子女的良心，和一個(gè)社會(huì)對生命晚霞最基本的敬重。破局之道，不在堵死所有漏洞的疲于奔命，而在構(gòu)建一個(gè)讓提供“真服務(wù)”者活得體面、讓踐踏尊嚴(yán)者無處遁形的制度生態(tài)。唯有讓專業(yè)、整合、有溫度的服務(wù)成為最“賺錢”的方式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合才能重歸守護(hù)生命的正道。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”淪為“醫(yī)保套現(xiàn)”的鬧劇，是一面照妖鏡，映照出我們面對老齡化浪潮時(shí)的急功近利與系統(tǒng)缺失。它透支的不僅是寶貴的醫(yī)�；�金，更是每一位老人渴望體面、安心走完人生最后旅程的樸素愿望，以及社會(huì)對公平正義的信任基石。

推動(dòng)真正的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合回歸本位，是一場關(guān)乎制度設(shè)計(jì)、利益重構(gòu)、專業(yè)提升和價(jià)值回歸的深刻變革。這絕非一朝一夕之功，但每一步都刻不容緩。因?yàn)槲覀兘裉烊绾螌Υ�老人，決定了明天我們將如何被對待。守護(hù)他們最后的尊嚴(yán)，就是守護(hù)我們所有人共同的未來。別讓“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的初心，迷失在套現(xiàn)的迷途中。行動(dòng)，就在此刻。

來源：幸福旅居信息

編輯：金文婕

審核：王仕偉